Дела сердечные

Согласно статистике ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности во всем мире. По оценкам, от них ежегодно умирает около 19,8 млн человек, что составляет 32% от всех случаев. В России в 2024 году на долю ССЗ пришлось 47 % всех смертей. Мы поговорили с главным врачом Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России в Челябинске Олегом Лукиным о том, как выявить проблемы с сердцем на ранней стадии, почему стало возможным оперировать пациентов, которым раньше хирургические вмешательства не помогли бы, когда стоит принимать статины и о многом другом.

– Олег Павлович, можно ли снизить процент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

– Вечно жить природа нам не позволяет, а сердечно-сосудистые заболевания зачастую ассоциированы с возрастом так же, как и онкологические. Поэтому стоит говорить не о снижении процента, а об увеличении продолжительности и повышении качества жизни населения.

– Какую роль в сокращении рисков играет ранняя диагностика?

– Существует не так много болезней, которые нельзя лечить и добиваться хорошего эффекта. Но очень многое зависит от того, в какой момент человек приходит к врачу. Если обращает внимание на самочувствие и успевает в самом начале появления симптомов, то изменение диеты и образа жизни помогут предотвратить или значительно отодвинуть начало развития ССЗ.

А также, вероятно, облегчить их течение. Однако работа врача окажется бессмысленной, если человек не относится к своему здоровью серьезно. Мы ставим диагноз, говорим, что делать, а пациент игнорирует рекомендации. В таком случае, заболевание просто продолжит развиваться своим чередом.

– А насколько эффективно диспансеризация позволяет выявлять хронические ССЗ?

– Диспансеризация направлена на выявление разных заболеваний, в первую очередь, онкологических. Также она помогает идентифицировать уже имеющиеся проявления сердечно-сосудистых заболеваний и их риски – наличие сахарного диабета, избыточной массы тела и так далее. Да, для выявления скрытых форм ССЗ уровня диспансеризации, к сожалению, не всегда достаточно, но ее результаты подтолкнут человека обследоваться более детально, что позволит выявить недуг и вовремя начать лечение.

– Какие обследования могут выявить скрытые формы? И как пациент может сам инициировать проверку?

Существуют гуманитарные вопросы, которые нельзя игнорировать ни в коем случае. Если политик скажет: «Давайте запретим России использовать наши инновации», он будет тут же списан. Общество такого не примет. Поэтому санкций на обмен опытом и медицинские технологии не существует.

– Если по итогам диспансеризации возникнет подозрение, что проблема есть, то нужно обратиться на прием к кардиологу. Специалист решит, нужны ли дополнительные обследования, которые выполнят в рамках ОМС. Например, одна из самых распространенных болезней сердечно-сосудистой системы – ишемическая болезнь сердца. Чтобы выявить скрытую форму нехватки коронарного кровообращения, надо сделать пробы с нагрузкой: стресс-ЭХОКГ, велоэргометрию, тредмил-тест. На ультразвуковом исследовании сонных артерий можно обнаружить ранние стадии развития атеросклероза.

Если же специалист не найдет поводов для их назначения, то человек может развеять свои сомнения и воспользоваться услугами частной медицины.

– В последнее время все чаще сталкиваюсь с тем, что от внезапных инфарктов умирают внешне здоровые люди около 40 лет, никогда не жаловавшиеся на сердце. Почему это происходит?

– Причина инфаркта – в критическом нарушении кровотока в коронарных сосудах. Чаще всего бляшка развивается медленно, постепенно суживая просвет. В этом случае она кальцинируется и становится довольно крепкой. У человека появляются симптомы стенокардии, он идет к кардиологу, узнает свой диагноз, принимает лекарства. Но иногда возникает нестабильное отложение, которое незначительно сокращает просвет сосуда и не подает сигналов. Из-за резких скачков артериального давления, физического перенапряжения или стресса капсула бляшки взрывается, и происходит острый тромбоз всего сосуда. Такой ход событий мы чаще наблюдаем у мужчин 40-50 лет.

– Становится ли ранних инфарктов больше?

– Нет, статистические колебания всегда были и будут, но небольшие. Проблема в том, что нестабильные бляшки дают самые тяжелые последствия и возникают у трудоспособного населения. Если взять 100 инфарктов у людей старше 60 лет и столько же у молодых людей, то процент летальности во втором случае будет намного выше.

– Можно ли выявить нестабильные отложения заранее и предотвратить инфаркт?

– Одна из задач здравоохранения во всем мире – создать подходящие диагностические инструменты на этот случай, но вопрос пока не решен. Существует метод компьютерной коронарографии, позволяющий оценивать не только степень сужения сосуда, но и состояние самой бляшки. Но если человека ничего не беспокоит, какие у врачей могут быть основания для назначения обследования? Выполнять его всем, кто достиг 40 лет? Это очень дорого и нецелесообразно. Поэтому проблема остается, и мы ждем появления более быстрых и дешевых метолов диагностики.

– Кто ваши основные пациенты?

– Первая группа – люди с ишемической болезнью сердца, нуждающиеся в разных вариантах хирургического лечения. От стентирования коронарных сосудов, то есть восстановления просвета с помощью каркаса, до аортокоронарного шунтирования – операции, во время которой создается обходной путь, позволяющий доставить кровь к миокарду в обход пораженной артерии. Вторая большая группа пациентов – больные с нарушением ритма сердца в разных вариантах. В нашем Центре есть отделение, специализирующееся на имплантации аритмологических устройств – кардиостимуляторов, кардиовертеров, оптимайзеров и т. п. При обнаружении угрожающих жизни аритмий такой прибор наносит электрический разряд, восстанавливая нормальную работу сердца и предотвращая внезапную смерть. Наименьшая часть наших операций направлена на лечение приобретенных и врожденных пороков сердца.

– Сейчас у вас на экране монитора идет онлайн-трансляция из операционного блока. Вы за всеми так следите?

– Всего у нас здесь восемь операционных, в которых только сегодня пройдет 29 операций. Следить за всеми одновременно невозможно, да и не нужно. Но я стараюсь быть в курсе событий – меня могут позвать для консультации в операционную, если возникнут вопросы. Вот, например, два рентген-хирурга заняты транскатетерным протезированием клапана (TAVI). Раньше, если у человека плохо функционировал аортальный клапан, приходилось делать операцию на открытом сердце с искусственным кровообращением. Сейчас наши врачи могут протезировать клапан без разрезов через бедренную артерию.

– Какие преимущества у этой операции, кроме очевидно меньшей травматичности?

– Безопасность пациентов. Для проведения операции открытым способом необходимо вскрыть грудную полость, остановить сердце и запустить искусственное кровообращение. Если у человека, особенно в возрасте, есть проблемы с легкими, почками, для него риски проведения открытой операции возрастают. Поэтому транскатетерное протезирование зачастую назначают пациентам после 80 лет. Также после пандемии стало больше людей с серьезным поражением легких, которым искусственное кровообращение может усугубить состояние. Им тоже требуется менее травматичный подход. Да и сама операционная рана, как бы хорошо она ни заживала, сказывается на иммунитете и общем состоянии, особенно у больных старше 70 лет с сопутствующими патологиями, тем же сахарным диабетом.

– Транскатетерное протезирование – распространенная методика?

– Она стандартная, но дорогостоящая, и требует высокой квалификации специалистов. Поэтому сейчас операцию назначают пациентам с высокими рисками и тем, кому хирурги отказывают во вмешательствах с искусственным кровообращением. Конечно, они стали более безопасными, чем 20-30 лет назад – развитие хирургии, анестезиологии, реанимации позволяют лечить и выхаживать пациентов даже в исходно тяжелом состоянии. Но если мы видим опасные патологии, хорошо иметь возможность прибегнуть к малоинвазивной процедуре. С каждым годом мы все чаще можем проводить такие операции, и, надеюсь, когда-то начнем делать их пациентам среднего хирургического риска.

– А есть уникальные операции, которые проводятся только у вас?

Не надейтесь, что боль в груди сама пройдет. Критически значимая проблема людей, у которых развивается инфаркт миокарда – позднее обращение за медицинской помощью. Начинается: «Что-то придавило, но я сейчас полежу, жена валокардинчик накапает, грелку положит». А между тем каждые полчаса в этом случае – золотые. Одно дело, когда уже произошел некроз мышцы, и совсем другое, когда инфаркт только начался, все обратимо и можно восстановиться. Обращайтесь к врачам: лучше перестраховаться и узнать, что у вас обычный остеохондроз, чем пропустить что-то опасное.

– С одной стороны, медицинская сфера едина. Где бы ни появилась новая технология, если она будет доказанно эффективной, то сразу завоюет весь мир. Есть направление, в котором развивается вся хирургия – сокращение инвазивности. Мои преподаватели говорили: «Большой хирург – большой разрез». Сейчас подход изменился, и врачи стараются наоборот уменьшить его размер. Знаете, раньше была передача «Угадай мелодию», где игроки соревновались, кому потребуется меньше нот, чтобы узнать композицию. Так и здесь: специалист решает, что может сократить разрез и получить все такой же хороший результат. С другой стороны, мы – не научно-исследовательский институт, но у наших рентген-хирургов наибольший в России и в мире опыт эндоваскулярного ретроградного закрытия парапротезных фистул. Это когда после протезирования клапана рядом с ним остается, или появляется со временем, отверстие. Небольшая дырочка, в диаметре – считанные миллиметры, но через нее идет обратный сброс крови. Раньше проблема решалась только повторной операцией, а это всегда еще бОльшие риски. Наш рентгенхирург озадачился проблемой, как закрывать фистулы малоинвазивно, еще работая в областной больнице. Теперь у него есть собственная методика, а также наибольший в стране опыт и процент эффективности этой процедуры. Слава богу, это не единственный врач, способный проводить соответствующие вмешательства в России. Но к нему направляют пациентов со всей страны – Центральной России, Дальнего Востока.

– В 2024 году ваши специалисты выступали на конгрессе в Лондоне. Чему был посвящен доклад?

– В Лондоне у нас было два сообщения, посвященных сложным вариантам лечения больных с ишемической болезнью сердца. Тема одного доклада – одномоментное лечение коронарной патологии и нарушения ритма сердца. Это когда в рамках одной операции применяют две технологии, устраняющие разные проблемы. Второе сообщение связано с лечением ишемической болезни сердца, отягощенной такими последствиями инфаркта миокарда, как недостаточность митрального клапана и аневризмы. То есть нужно одномоментно устранять постинфарктные патологии и восстанавливать коронарный кровоток.

– Получается, внешнеполитическая ситуация не изменила вашего взаимодействия с иностранными коллегами?

– В медицине нет санкций. Существуют гуманитарные вопросы, которые нельзя игнорировать ни в коем случае. Если политик скажет: «Давайте запретим России использовать наши инновации», он будет тут же списан. Общество такого не примет. Поэтому санкций на обмен опытом и медицинские технологии не существует. Другое дело, что раньше к нам на стажировки приезжало больше специалистов, да и мы чаще отправляли врачей учиться за границу. А сейчас возникают проблемы с визой, транспортом. Но в общении с зарубежными коллегами мы не чувствуем препятствий. Более того, когда рецензенты международных научных журналов получают статьи, они не видят информации об авторах. Оценивается только содержание, а регалии высвечиваются уже после принятия решения о публикации.

– А вы поощряете своих докторов к научной деятельности?

– Конечно. Плох тот солдат, который не хочет быть генералом. Получение новых знаний и повышение категории – это профессиональный рост. При этом материальный стимул не играет решающую роль, потому что доплаты за звание невелики. В первую очередь, важно внутреннее понимание самого специалиста, что стоять на месте – значит отставать. Необходимо читать профессиональную литературу, проводить исследования, изобретать что-то новое. Это всегда было стандартом в медицине.

– Есть ли у вас требования, к тому, сколько публикаций должно быть в год?

– Такого нет, но чем больше, тем лучше. Например, в прошлом году сразу два наших хирурга защитили докторские диссертации, такое редко бывает. Два молодых перспективных профессионала, надеемся, они сохранят настрой.

– Сложно ли удержать специалиста, выросшего до такого уровня? Его не пытаются переманить?

– Потребность в хороших врачах есть везде. Несколько сотрудников, прошедших профессиональное становление в нашем Центре, сейчас работают за рубежом – в Германии, Швейцарии, Великобритании. И, с одной стороны, нам жаль терять хороших специалистов, с другой – у человека должна быть свобода выбирать свой путь. Например, главный сердечно-сосудистый хирург Крыма – наш воспитанник. Одного доктора, работавшего здесь с окончания университета, год назад пригласили заведовать вновь открывшимся ростовским центром детской кардиохирургии. Второй такой же врач из Центра сейчас возглавляет отдел детской кардиохирургии в НИИ трансплантологии имени Шумакова. Делает пересадки сердца, имплантации искусственных желудочков и лечит детей с терминальной сердечной недостаточностью. Поэтому, с одной стороны, грустно лишаться высококлассных специалистов, а с другой – это показатель, что у нас хорошая школа. Будем растить новых врачей.

– В 2025 году центр трехмерной биопечати Инженерно-физического института биомедицины Национального исследовательского ядерного университета МИФИ поделился новостью: ученым удалось имплантировать выращенный в биофабрикаторе эквивалент кровеносного сосуда лабораторному кролику. Сейчас животное живо и здорово. Как вам кажется, будут ли такие операции на людях возможны в обозримом будущем?

– В нашем Центре, как и во всем остальном мире, используются сосудистые протезы, и я пока не слышал, чтобы выращенный сосуд был лучше.

Прежде, чем использовать новую технологию, нужно доказать, что она эффективнее старой. При этом биоинженерия – перспективное направление, его нужно развивать. Сейчас в кардиохирургии используются в основном донорские биоматериалы, взятые у животных или умерших людей. Это не идеальный по антигенной структуре вариант, вызывающий иммунный ответ. Если в будущем в медицине можно будет пересаживать биоматериалы, полностью совместимые с пациентом, это станет существенным прорывом. Например, хорошо бы научиться выращивать из стволовых клеток миокардиальную ткань, поврежденную инфарктом или воспалением. Поэтому новость замечательная, но пока скорее это говорит о развитии в нужном направлении, чем о скором применении новых технологий.

– Первая операция в областном центре сердечно-сосудистой хирургии была проведена в 2011 году. Как поменялась кардиохирургия за прошедшие 15 лет?

– Главное, сейчас можно оперировать людей, для которых раньше выполнение хирургического вмешательства было слишком рискованным и бессмысленным. Развиваются малоинвазивные технологии, которые позволяют лечить пациентов с меньшей травматичностью. Параллельно совершенствуется фармакология – появляются новые препараты, позволяющие поддержать функции почек, печени, сердца. Анестезиологическая и реанимационная службы тоже не отстают от хирургии. Все перечисленное характерно не только для нашего направления, но и для абдоминальной хирургии, нейрохирургии, травматологии.

– Один из современных препаратов, вызывающих острые споры – статины. Многие называют их «происками Бигфармы», рассказывают о страшных последствиях приема, вплоть до деменции. Как вы к этому относитесь?

– Прием любых препаратов – это вмешательство по внутреннюю среду организма. Именно врач должен правильно оценить потенциальные вред и пользу. Если ожидаемый лечебный эффект выше побочного, значит, надо применять. Есть люди, которым статины спасают жизнь. Но назначать этот препарат формально, рутинно – большая ошибка. Врач лечит не болезнь, а пациента. Например, если у человека есть проблемы с печенью, и относительные, а не абсолютные показания к назначению, можно и повременить со статинами. Потому что можно получить рикошет. Таблетки будут работать как положено, однако их побочное действие перевесит любые плюсы.

Разработка новых лекарств – это действительно коммерция. Но назначают их не бизнесмены, а врачи. Это наш профессиональный долг – решать, кому нужен препарат, и кому нет.

А сами по себе статины не являются ни абсолютным злом, ни панацеей.

– Какие симптомы должны заставить человека обратить внимание на себя и пойти к кардиологу?

– Если что-то беспокоит, значит нужно собраться и пойти к специалисту первичного звена. Вот он уже решит, что с тобой происходит. Не все, что болит в грудной клетке, связано с сердцем. Это могут быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, проблема с легкими, остеохондроз грудного отдела позвоночника и так далее. Но не надо надеяться, что само пройдет. Критически значимая проблема людей, у которых развивается инфаркт миокарда – позднее обращение за медицинской помощью. Начинается: «Что-то придавило, но я сейчас полежу, жена валокардинчик накапает, грелку положит». А между тем каждые полчаса в этом случае – золотые. Одно дело, когда уже произошел некроз мышцы, и совсем другое, когда инфаркт только начался, все обратимо и можно восстановиться. Обращайтесь к врачам, лучше перестраховаться и узнать, что у вас обычный остеохондроз, чем пропустить что-то опасное.

А для тех, у кого ничего не беспокоит, существует диспансеризация. Ранние стадии онкологических заболеваний, например, обычно никак не ощущаются, и выявить их могут только обязательный комплексный медицинский осмотр. Не надо отказываться от обследований, даже если нет симптомов.

– Дайте несколько советов, как жить долго и активно.

– Неврологи говорят, чтобы профилактировать развитие деменции, нужно начать учить новый язык. На сто процентов такой метод не защитит, но отсрочит процесс деградации клеток головного мозга. То же самое касается сердечно-сосудистой системы – ее надо разумно тренировать. Нам не нужен спорт высоких достижений: запредельные нагрузки вредят здоровью. Достаточно вести активный образ жизни: посидел на рабочем месте – дай организму подвигаться. Так можно утилизировать лишние углеводы, нормализовать гормональный фон, улучшить кровоснабжение всех органов и тканей, включая суставы. Да, в хрящах нет сосудов, но если вы, например, гуляете 30–40 минут, кровь приливает к мышечным тканям, и это опосредованно улучшает питание костей и хрящей. Также регулярные тренировки помимо магистральных сосудов развивают мелкие обходные пути – коллатерали. Они играют критическую роль в выживании тканей при инфарктах и хронической ишемии. И не забывайте соблюдать баланс нагрузок и отдыха, полноценно высыпаться. Нарушения сна повышают риск инфарктов и заболеваний сердца.

Также нужно обязательно контролировать вес. Если у человека ожирение третьей степени, вряд ли он избежит атеросклероза, диабета, дегенерации сосудов. Сам по себе лишний вес станет повышенной нагрузкой – сердцу придется прокачивать бОльший объем крови через чрезмерно крупный организм, что может привести к износу мышцы. Поэтому важно следить за питанием, питаться разнообразно. В рационе обязательно наличие овощей, зелени, фруктов, мяса, молочных продуктов. Любые ограничения должны быть продиктованы только медицинскими показаниями.

Помимо этих основ важно вовремя начать следить за возрастными изменениями. Та же гипертония после шестидесяти есть у всех. Но один человек ее вовремя выявил и фармакологически контролирует, а другой понятия не имеет о своем давлении, потому что: «Ну я же хожу, живой». Ясно, у кого больше шансов на долгую счастливую старость.

– Опять никакой волшебной таблетки)

– Да, всем знакомые скучные правила. Но им необходимо следовать, и желательно с молодости. В 20 лет мы, за редким исключением, здоровы, и думаем, что так будет всегда. Но это самообман. «Меня сейчас ничего не беспокоит, хочу курю». Когда почувствуешь изменения, будет поздно. Я знаю многих курильщиков со стажем 30-40 лет. Они резко отказались от вредной привычки, как только узнали о своих проблемах со здоровьем. Конечно, это в любом возрасте хорошо. Вот только легкие уже не вернуть. А если начать следовать советам врачей пораньше, глядишь, и до 70 лет будешь активным и бодрым.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬАТЦИЯ СПЕЦИАЛСИТА